（第七講）（五）與腦可塑性有關的因素
1.系統內的功能重組
（1）軸突側枝芽生與突觸更新
（2）軸突上離子通道的改變
（3）突觸效率的改變
①側支芽生時突觸的前端擴大
②側支芽生時單突觸變為雙突觸；
③使新生的突觸更靠近細胞體
④增加突觸間隙的寬度
⑤增加神經遞質的數量
⑥使破壞和滅活神經遞質的機制失效
⑦改變細胞膜的通透性
⑧改變突觸間隙內神經遞質的濃度和回吸收的速度
⑨改變突觸后膜的敏感性
10改變樹突膜的通透性等
中樞神經系統可塑性與突觸效率改變有關的現象
1.失神經過敏
使失神經后的組織保持一定的興奮性
使局部對將來的神經再支配易于發生反映
引起組織的自發活動，減少失神經組織的變性和萎縮。
2.潛在通路和（或）突觸的啟用
3.病灶周圍組織的代償
2.系統間的功能重組
1. 古、舊腦的代償
2. 對側半球的代償
3. 由在功能上幾乎完全不相干的系統代償：觸覺區帶視覺、觸－視區帶系統
3.內、外界的其他影響因素
（１）內界的因素
1）神經生物學方面 神經生長因子
①促進神經元生長發育
②增加傷后神經元的存活
③對抗神經毒
④抑制自身免疫
⑤保護神經元
⑥促進神經元生長和軸突芽生
⑦促進神經移植后移植物的生長
⑧促進中樞神經系統傷后動物行為的恢復等。
2）神經免疫學方面
主要的研究在巨噬細胞
（2）外界的因素
1）投入體內的ＮＧＦ
2）促進促進腦功能恢復的藥物
3）神經移植和基因治療
4）恒定電場(SEF)的影響
5）功能恢復訓練
6）環境因素
功能訓練之所以重要的原因
① 為提高過去相對無效的或新形成的通路和（或）突觸的效率，重復訓練是必不可少的。
② 要求原先不承擔某種功能的截稿去承擔新的、不熟悉的任務，沒有反復多次的訓練是不可能的。
③ 外周刺激的感覺反饋，在促進功能恢復和幫助個體適應環境和生存中，有重要的意義。集體必須通過反復的學習和訓練，以學會如何接收和利用各種感覺反饋，反復的功能訓練，即可達到上述的兩種目的。
脊髓的可塑性
四、神經再生
（一）損傷后的再生
（二）影響神經再生的因素
神經再生是非常復雜的病理生理過程，它涉及神經元本身和有關神經元微循環的各個方面。
1. 膠質細胞和施萬細胞的增殖和分泌 種樹和外周神經的共同特點是損傷引起膠質細胞和施萬細胞的增值和分泌，這種增殖和分泌所產生的效應是雙向性的，適當的增殖有利于再生軸突的生長，但過度的增殖所形成的瘢痕則阻礙再生軸突的生長和延伸，并使再生軸突再次退變。
2. 神經因子 多數神經因子能促進神經元生長和存活，但能刺激神經元生長的很多活性物質并非都是神經因子。已知的細胞因子均為多元和多向性，如星形膠質細胞、施萬細胞和唾液腺分泌的神經生長因子、成纖維細胞分泌的成纖維細胞生長因子等。促進突起生長的因子在發育的過程中其基因表達常出現時相變異，對不同種類的神經元還有明顯的作用選擇性。
3. 神經細胞粘附分子，它是質膜上的整合蛋白，通過粘連和導向作用不僅影響神經突起的生長、延伸和樹突分支而調節神經元的形態，還可借此影響神經元細胞骨架蛋白的分配、集合和細胞骨架的組裝。施萬細胞基底膜含有神經膠質細胞粘連分子中的層粘連蛋白和纖粘蛋白，星形膠質細胞僅在胚胎期短暫表達粘蛋白和纖粘蛋白，成年后腦中黏蛋白消失。層粘連蛋白對發育和在省市不可或缺的，成年腦缺乏層粘連蛋白，可能是中樞神經再生困難的原因之一。
五、腦老化
腦老化是指生長、發育、成熟到衰亡過程中的后一階段，包括一系列生理、心理、形態結構和功能的變化。雖然在腦老化過程中神經元的喪失不是主要的，但大量的細胞似乎要經歷胞體、樹突和軸突的變化。許多神經元根外周軸突得分只有進行性的限制和萎縮，還有不規則的樹突棘的丟失和沿著參與的樹突分支出現串珠腫脹。這些變化可能與進行性蛋白合成能力有關。然而，也有一些研究發現，腦老化時，神經元生長的能力并不喪失，伴隨著某些樹突系統的進行性破壞，其他神經元長出進一步的樹突延伸部分，從而增加了他們的有效突觸面積來代償。
腦老化過程，一方面是隨著生長、發育、退化的自然規律，向結構和功能減退的方向發展變化。還包括著腦功能的積累、豐富回憶和加工，即腦所具有的可塑性，有著向腦功能增強、補償、提高的發展趨勢。這種變化在很大程度上補償了腦老化過程中某些結構功能的退化。
第三章康復醫學評定
康復評定總論
一、定義
康復評定也稱康復評價或評估，即對殘疾人的功能狀況（包括殘疾的性質、程度及其影響等）及潛在能力作出評估和分析。也是對患者各方面情況的收集、量化、分析及與正常標準進行比較的全過程。康復評定貫穿在整個康復醫療的始終。
二、目的
1. 確定患者的問題所在
2. 對患者身體功能及殘存能力進行量化
3. 分析患者障礙程度與正常標準的差別
4. 為制定康復方案提供依據，擬定治療目標。
5. 確定康復效果并擬定進一步的治療方案。
6. 比較治療方案的優勢。
7. 進行預后的評估。
三、內容
單行評定：感覺、步態、運動。
個體：adl barthel（巴氏）
全面評定：功能評定量表和lres長期評定系統等。
四、評定的過程
與臨床接診程序基本一致
康復程序（取自日本康復醫學）
評價
設定預期目標
制定治療程序表
治療的實施
在評價
決定康復后去向
上述程序是進行有效康復的唯一方法
首先要掌握患者的全身狀態及心理狀態，其次要以各種方法判明患者殘疾的程度，及殘存的恢復能力，并判定妨礙恢復的因素，計算兩者之差即可正確判明其恢復的千里。這就是評價的內容。
在上述評價的基礎上，根據醫務人員的經驗，對此種程度的殘疾，能恢復到和這程度來推定具體患者治愈限度，能恢復到何種程度來退訂具體患者治愈限度，此即預期目標的設定。
下一步即根據患者身體即心理現狀，制定到達預期目標的治療程序表。例如以某種器械增加氣管家的活動度，繼之以某種方法增強其肌力，最后以某種作業治療鍛煉其持久力等。這就是治療程序表的制定。
再下一步即按此程序表，由個專業治療師進行特殊治療，即治療的實施。
為確認是否有預期的療效，要定期反復進行評價，這就是再評價。實際上雖按程序表進行各種治療，也不一定都能取得與取得療效。其原因可能是最初的評價及預期目標的設定有誤，但有時也可因并發癥等患者方面的原因而未能取得預期的療效。
通過反復的再評價及修正程序表來進行治療，患者可逐漸好轉而達到癥狀固定，不再改善的狀態。此時應決定患者回歸家庭或進行職業康復或轉入需要護理的休養所而出院。這就是決定去向。
上述程序進行有效康復的唯一方法。
五、康復評定小組的組成（team work）
六、康復評定的方法
面談、觀察、檢查測量
七、其評定方法的基本要求
（一） 可信性
（二） 有效性
（三） 靈敏性
（四） 統一性
八、評定的注意事項
評定之前的溝通：對患者的說服教育，取得配合
選擇患者在患者精神狀態比較好的時候
有一個良好的環境
最好由一個人貫徹始終
第一節運動功能評定
學習要點
肌張力定義
修訂ashworth痙攣的評定標準
一、肌張力評定
肌張力：是指肌肉靜息狀態下的緊張度。檢查是以觸摸肌肉的硬度及伸屈肢體時感知的阻力作為判斷依據。肌肉組織本身由于其彈性特征，具有一定的韌性，肌肉與神經階段存在反射聯系，因此神經肌肉反射弧上的病變都有可能導致肌張力的變化。
肌張力增高：肌肉組織堅實，伸屈其肢體時阻力增加，可以分為以下兩種：①痙攣，在被動屈伸其肢體時，起始阻力大，終末突然阻力減弱，又稱折刀，為錐體束損害現象；②強直，屈伸肢體時始終阻力增加，又稱鉛管樣強直，為錐體外損傷現象。
肌張力降低：肌肉松軟，屈伸肢體時阻力低，關節運動范圍擴大，表現為弛緩性麻痹，見于周圍神經病變，小腦病變等。