第三十一講
第四節手外傷的康復
學習要點
手外傷的康復評定
手外傷的常見問題的處理
手部骨折后康復治療要點
指屈肌腱修復術后康復治療要點
周圍神經修復術后康復治療要點
一、概述
概念
手的生理功能
二、康復評定
一般檢查
功能評定
三、康復治療
常見問題的處理
手部骨折后康復
肌腱修復術后康復
周圍神經修復術后康復
手外傷后的不同期的康復訓練內容：修復后的保護（0-3W)、預防繼發的畸形（3W-3M)并增加關節活動度(3W-6M)、增加肌力(6M-7M)、增加感覺訓練(6W-12M)
第五節人工關節置換術的康復
學習要點
了解人工關節置換術的概念
了解人工關節置換術的康復評定、康復治療
掌握人工關節置換術后關節周圍肌肉、關節活動度訓練方法
一、概述
關節置換術后的功能障礙有：疼痛、關節嚴重畸形
二、康復評定
術前評定
術后評定
三、康復治療
術前康復治療
術后康復治療
髖關節置換術后避免4種體位：①髖屈曲超過90度②下肢內收超過中線；③伸髖外旋；④屈髖內旋
圖示：髖、膝等關節置換術后康復方式與時間進程表
第六節 截肢后的康復
學習要點
截肢康復程序、康復評定
截肢并發癥處理、殘肢護理及訓練
臨時假肢、正式假肢訓練要點
上肢肌電假手的訓練要點
一、概述
截肢目的：利弊的權衡。
截肢平面：現在截肢的水平要求已經不重要了。上肢肘下，上臂肩峰下。
康復程序：首先進行心理治療，進行截肢的心理準備。術后殘肢的評估與訓練。
截肢手術注意事項
為接受腔的改良和對肌肉的處理
截止時保留肌肉的長度已能包埋骨端為宜。
合理地選擇截肢水平
上肢越長越好，至少前臂保留肘下6厘米，上臂肩峰以下15厘米，消退保留膝下6厘米，大腿保留大粗隆下15厘米
皮瓣選擇
上肢皮瓣前后或左右等長都可以，膝下為了覆蓋骨端，皮瓣后長前短為宜。
離斷神經血管的處理
以快刀切斷讓其收縮在骨端之上，肌肉之中，對于知名血管要雙重結扎，較大血管還縫扎。
骨斷端的處理
尺骨與撓骨截肢時可在同一水平面截斷
脛骨干前方要削成一個斜面
腓骨則應在比脛骨高2-3厘米處切斷為宜。
注意估摸不應分高太多，以免骨壞死，了利用骨膜將骨髓腔封閉。
止血帶和引流的應用
一般使用充氣止血帶，多用雙橡皮條或管引流，用負壓引流效果更好。一般在48-72小時拔出引流。
殘肢的包扎
除常規的加壓包扎外，還可用半硬包扎或硬包扎，可防止水腫，保持殘端外形，促進愈合及便于早期負重。
二、康復評定
（一）全身狀況的評定
（二）殘肢的評定
截肢殘端周徑測量，一般每周一次。
截肢周徑的測量主為了判斷殘端的水腫狀態和判斷與假肢接受腔的合適程度，盡量做的每周測量一次。
（三）假肢殘的長度的測量
上臂殘端：腋窩前緣到殘端的末端
前臂殘端：從尺骨鷹嘴沿持股到殘端末端
大腿殘端：從坐骨結節沿大腿后面到殘肢的末端
小腿殘端：從膝關節外側關節間隙到殘端末端
（四）殘端的評估
殘端的形狀
應具有現代截肢術留下的圓柱形而不是傳統截肢術留下的圓錐形
殘端的長度
對于假肢的選擇和安裝非常重要，測量膝上肢應從坐骨結節開始；膝下肢應從脛骨平臺內側開始，分別測量骨和軟組織的程度。合理的長度膝上肢25厘米左右，小腿15厘米，上臂在肩峰下16-24厘米，前臂截肢應在肘下2-18厘米。
殘端的皮膚
應無潰瘍、感染、竇道、破損或皮膚病，在重點承重區不宜有疤痕。
殘端關節畸形
大腿如髖關節有屈曲、外展畸形，小腿后如有膝屈曲畸形均不利于安裝假肢。
（五）殘端關節活動范圍
應注意上肢殘端關節有無充分的活動度（ROM）；下肢殘端髖關節有無自由的屈、伸、內收、外展和內外旋；小腿殘端膝關節的屈曲是否自由。
（六）殘端肌的肌力
主要肌群肌力，至少要達三級以上才能佩戴截肢。
（七）神經痛
如有，應檢查其程度、壓痛，以決定是否需要手術治療。
三、臨時假肢的評定
四、正式假肢評定
五、使用假肢能力的評估
心血管功能
使用假肢的患者行走時將比正常人行走時消耗更多的能量。膝下截肢者用假肢行走時，將比正常時多消耗能量25-45%，膝上截肢者多消耗能量65——100%，因而對有心臟疾患者應慎重。
視覺：
在學習使用假肢行走中，視覺反饋對于補償截除肢體的感覺很重要。若視覺障礙程度已達到看不清自己足的位置時，將導致使用假肢困難。
肌力和關節活動范圍
膝上截肢患者使用假肢，其髖關節必須具有健全的主動后伸及外展供能；膝下截肢患者，其膝關節伸直功能應正常。
總之，不是所有的截肢患者都適合應用假肢的。
六、康復治療
（一）心理康復
腫瘤病人的兩種死法：吃藥多了藥死的，其次是嚇死的。因此心理康復在本病的治療也同樣占有重要的地位。
（二）并發癥的處理
殘肢幻痛
發生率月5-10%，疼痛大有4種類型：最常見的有肌痙攣型，其次為電休克型、擠壓型，而最重者為燒灼型。
幻痛屬中樞性痛，其治療用①卡馬西平②丙戊酸鈉③苯妥英鈉
殘端痛
首先要查明原因，其常見原因為神經瘤，可性局部封閉治療、穴位家壓、經批電刺激神經、超聲治療。無效時可考慮做神經瘤切除術。
殘端攣縮
術后可很快出現，因此術后至少每日4次作關節全范圍活動。一旦出現攣縮，應進行牽引，刺激其對抗肌以引起交互抑制；當無法糾正而影響裝配假肢時則需手術治療。
殘端水腫
可使用彈力繃帶，抬高患者、采用消炎消腫等措施
（三）殘肢護理及訓練
（四）臨時假肢的安裝和訓練
（五）正式假肢的訓練
（六）上肢肌電假手的訓練